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東方網記者劉輝8月1日報道：《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》昨天印發，以9方面28項措施協同推進醫藥服務供給側改革，鼓勵生物醫藥企業創新，通過將更多優質創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性，讓患者受益。同日，上海市醫保局會同多部門共同舉辦新聞通氣會，解讀《若干措施》的主要內容。
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出臺28條措施
《若干措施》重點措施分九方面，共28條：
一是在多方合作加強商業健康保險產品供給方面，提出2條措施，重點包括推動商業健康保險產品目錄與基本醫保目錄有機銜接，支持將創新性強、療效確切、臨床急需的創新藥械納入商業健康保險支付范圍。
二是在數據賦能支持商業健康保險產品開發方面，提出2條措施，重點包括搭建大數據實驗室，推進信息共享，支持符合條件的商業保險公司在合規、安全基礎上依法利用大數據開展測算，科學精準定價等。
三是在優化商業健康保險理賠、提升服務滿意度方面，提出2條措施，重點包括在確保數據安全和保護個人隱私前提下，推進使用醫保電子診療數據應用于商保產品理賠過程的“快賠”“直賠”“主動賠”，推進高端醫療險直接結算等。
四是在加大購買商業健康保險政策支持力度方面，提出5條措施，重點包括鼓勵企業用足用好稅優政策，鼓勵商保公司開發稅優保險產品，在“隨申辦-保險碼”建設醫保個人賬戶結余資金購買產品專區，拓展藥品責任險至臨床使用環節，研究探索建立商業健康保險支持創新藥械產品保費補貼政策等。
五是在建立基本醫保與商業健康保險行業監管合作機制方面，提出2條措施，重點包括利用基本醫保數據和監管手段支持商保機構降低賠付風險，推動發展健康保險產品的再保險業務等。
六是在做優做強“滬惠保”品牌方面，提出3條措施，重點包括加大推廣力度，鼓勵市民購買，優化保障責任和免賠額設置，優先推薦本市生物醫藥“新優藥械”產品納入“滬惠保”特藥目錄，提升各環節全流程效率等。
七是在完善創新藥械價格形成機制方面，提出4條措施，重點包括積極爭取國家有關部門更多扶持，優化新增醫療服務項目試行期內醫療機構自主定價機制，完善新醫療項目收費備案措施等。
八是在加快創新藥械臨床應用方面，提出4條措施，重點包括開通創新藥掛網“綠色通道”，重申取消醫院不合理限制，加大對創新藥械醫保支付和掛網支持等。
九是在加大創新藥械醫保支付支持方面，提出4條措施，重點包括支持創新藥參與國家藥品目錄談判，在支付方式改革方面對創新藥械予以傾斜，推廣電子處方流轉平臺應用，促進國家談判創新藥快速落地等。
《若干措施》解讀
既要“保基本”，又要“多層次”
“上海基本醫保基金結余相對充足，為市民基本醫療需求提供了堅實基礎。商業健康保險是多層次醫保體系的重要組成部分。引導并支持商業健康保險充分發揮好補充保障作用，將有效推動上海多層次醫療保障體系建設。”上海市醫療保障局局長夏科家在通氣會上表示，醫保部門既要立足“保基本”，又要促進“多層次”，包括基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助等，這些相互補充，形成完整醫療保障體系。
“國家基本醫保強調的是公平可及，創新藥械由于多種因素還未能進入其中，同時臨床上又具有一定的必須性時，可以通過商業健康保險來覆蓋和支付，這也體現了醫療需求的公平和效率的相結合。”復旦大學公共衛生學院教授陳文分享了自己的觀點。“這個機制非常有利于產業研發出來的新產品，能夠首先通過這樣的商業健康保險覆蓋，然后再進入到我們的基本醫療保險，所以起到了一個多元銜接情況下的覆蓋。”
此次《若干措施》的發布，對于老百姓、企業端，都有著非常重要的意義。百濟神州副總裁黃藝鳳表示，自己聽到這個信息非常地振奮，因為它體現了上海市對于創新生物醫藥產業可持續高質量發展的重視和支持，給了創新醫藥行業積極利好的明確預期。“這讓我們創新藥企業更有底氣去積極投入，以研發出全球品質的利民好藥。”
探索可復制可推廣“上海方案”
近年來，上海商業健康保險快速發展，產品種類不斷豐富，人群覆蓋面大幅提升，保險保障力度持續加大。國家金融監督管理總局上海監管局副局長曹光群介紹，以“滬惠保”為例，兩年來覆蓋近1400萬人次，累計賠付超12億元，惠及近47萬人次，其中單人累計賠付的金額最高達100萬元。2023年“滬惠保”投保人數超600萬。這次《若干措施》28條新政中，有16條就涉及促進商業健康險規范發展。
曹光群也透露，下一步將指導保險機構抓緊抓好試點項目落地實施，積極開發“市場所需、群眾所盼、定價精準”的普惠保險，鼓勵在創新藥械多元支付方面先行先試，進一步完善以百萬醫療險、高端醫療險、特藥險等為代表的保障體系，帶動靶向、免疫藥物等先進藥品以及先進療法的應用，探索形成可復制可推廣的“上海方案”。
另據介紹，今年，上海有5款商業健康保險產品將在上海保險碼上線，可使用醫保個賬購買，其中正在設計中的一款特藥險，就覆蓋了六、七十種特藥。舉個例子，已上市了兩款CAR-T細胞治療產品，定價均達到120萬元，其適應癥領域每年全國新發約1.3萬病例。受限于個人支付能力，大批適用該療法的人群，根本用不起。截至去年底，應用該療法的僅500人左右。本次《若干措施》就從支付端形成多方共擔的支付機制，為老百姓減負。
創新藥械如何及時入院落地應用？上海市衛生健康委副主任虞濤透露，下一步上海將引導醫療機構進一步簡化創新藥械入院流程，大力增加創新藥械臨床使用。市衛生健康委第一時間將創新藥械產品目錄推送給全市醫療機構，醫療機構根據臨床需求“應配盡配”，建立醫療機構創新藥械配備動態調整機制。同時加快推進創新醫療器械臨床應用和加強宣傳推廣等。
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