備案開具轉診證明受阻，信息平臺對接不暢致刷卡結算卡殼——

專家建議，對剛需患者實現“應轉盡轉”，優化信息平臺建設，推進醫保經辦服務標準化

楚婷（化名）是在北京工作的黑龍江姑娘。去年父親查出患肺癌后，她決定將父親接到北京手術。

然而，異地就醫之路一波三折：備案開具轉診證明受阻，出院刷卡結算遭遇系統升級，入院備案被經辦機構誤刪……雖然最終成功報銷，但多次遭遇卡殼也讓楚婷直呼心累。

異地就醫直接結算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題。自2016年正式啟動以來，按照“先住院、再門診；先省內異地、再跨省異地”的思路分步實施，受惠面持續擴大。數據顯示，全國住院和門診費用跨省直接結算累計均已超過1000萬人次。

記者采訪發現，異地就醫直接結算的“高速路”已經鋪好，但由于各地醫保政策、基金收支、平臺搭建等情況存在差異，異地就醫在實際就診和結算過程中仍存堵點。

開具轉診證明一波三折

2021年8月底，楚婷的父親在當地縣醫院被診斷為患左肺鱗癌。楚婷隨即開始辦理赴京就醫手續，卻在轉診備案時遇到阻力?！翱h醫院轉診到市醫院，市醫院又轉到省級三甲醫院，三甲醫院堅稱本院可以收治，不同意轉到北京的醫院。”

按照當前的制度設計，參保人在辦理異地就醫直接結算時，一般遵循“先備案、選定點、持卡碼就醫”的流程。對于異地轉診人員來說，首次備案需經當地具有轉診轉院資格的定點醫療機構出具轉診意見，并為之辦理登記。

楚婷咨詢黑龍江省醫保局后，得到回復，“醫院會根據患者病情以及本院醫療技術水平，綜合判斷是否需要繼續轉診?！?/p>

而經過楚婷的了解，本地醫院并不擅長肺癌治療，“異地就醫是剛需”。無奈之下，她只好返鄉，帶父親輾轉幾家醫院嘗試，最終托關系才完成備案。

醫院為何對異地轉診“熱情不高”？

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜認為，異地就醫多為欠發達地區向發達地區結算，參保地之所以嚴格審核轉診，是考慮到醫?；鹗罩毫σ约盎鹆鞒龊蟮倪\行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫秩序。

“這種擔心有其合理性，但不完全符合實際?！敝袊鐣茖W院經濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫療成本和醫?；鹬С銮闆r做過評估，從結果看，異地就醫并不會加重參保地基金壓力?！按筢t院診療過程更規范，為提高病床周轉率，基本不會出現過度醫療現象，住院天數、次數、費用反而會少于本地醫院?！?/p>

“醫保部門要轉變思想，在引導分級診療的同時，對罹患重特大疾病的患者放開限制，實現‘應轉盡轉’?！敝禅P梅說。

異地結算遭遇卡殼

在北京接受手術后，楚婷的父親于2021年10月初出院，但由于系統故障，當天未能刷卡結算。楚婷被告知，這是黑龍江省醫保系統升級所致，異地業務將于10月31日起再次開放。

從11月到12月初，他們又多次嘗試直接結算，系統始終無法讀取患者信息，經辦人員也找不出癥結所在。

楚婷再次與家鄉醫保局溝通，對方查詢后表示，“系統更新期間，入院備案已被北京醫保信息部門刪除?！眱傻貐f調重新錄入信息后，問題終于在12月27日得到解決。

異地就醫直接結算“刷卡難”并非孤例。

在人民網“領導留言板”欄目，記者發現，多地網友都曾反映“異地就醫無法結算”。從相關部門的回復來看，原因有“信息平臺不穩定”“系統接口有問題”等，但更多時候無法確認出錯環節，只能撤銷登記，重走備案、結算流程。

“這與各地經辦系統與國家醫保信息平臺對接不暢有關?！绷尾匾苏f。

廖藏宜分析稱，2021年9月以來，國家醫保局推動建設全國統一的醫保信息平臺，要求各地陸續進行轉換對接。由于各統籌區的醫保政策和結算標準差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處，與國家平臺無法立即互通兼容。

朱鳳梅認為，目前醫保基金統籌以市縣為主，未來即便有國家平臺做中介，仍需統籌區之間“點對點”結算，所以各地區、各部門之間的經辦協同能力亟待加強。在醫療機構之間、醫保技術部門之間均應建立起協調機制。

廖藏宜建議，進一步優化全國醫保信息平臺建設，推進醫保經辦服務標準化；定點醫療機構和經辦機構要做好運維保障，提升結算系統穩定性，定期對工作人員進行培訓。

兩種報銷方式存在“待遇差”

拿到結算明細后，楚婷發現，報銷額度高于自己的期待。

楚婷咨詢醫生后得知，術中使用的吻合器等器械都是進口的，有的在黑龍江不能報，但在北京卻可以。

自政策實施以來，跨省異地就醫一直按照“就醫地目錄、參保地政策”原則進行結算。廖藏宜解釋稱，“直接結算”按照就醫地支付范圍及標準進行報銷，“手工報銷”則以參保地目錄為準，因兩地目錄可能存在差異，兩種結算方式也會產生“待遇差”。

不同于楚婷因“目錄差異”而受益，在人民網“領導留言板”欄目，也有網友提出疑問，認為直接結算的報銷比例較低。

在海南省醫保服務中心接到的一起申訴案例中，海南患者李某在四川做手術，總醫療費用為4.9萬元，醫保僅報銷1.9萬元，其余3萬元均需個人支付。經海南省醫保中心核對，高自費比例是由于患者使用了很多四川省醫保目錄外的醫用耗材，但根據海南省目錄，這些耗材可以多報銷1萬多元。

李某知情后表示，如果事先知道兩地報銷待遇差異這么大，更愿回參保地零星“手工報銷”。

據了解，為增強參保人獲得感，安徽、海南等省份已開展“待遇補差”試點探索。對確有明顯“待遇差”的，啟動待遇測算，給予補差報銷，確保補差后的待遇水平不低于或接近于“手工報銷”待遇水平。

2021年8月，國家醫保局、財政部發布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》。今年的政府工作報告中也明確，完善跨省異地就醫直接結算辦法，實現全國醫保用藥范圍基本統一。朱鳳梅認為，這些舉措將有力推動醫保公共服務均等化，進一步縮小“待遇差”。

此外，朱鳳梅表示，一方面，可以對高值醫用耗材加強管理，通過集采等方式擠出價格“水分”，使建立全國統一的醫用耗材目錄成為可能；另一方面，從異地就醫患者構成上看，大部分需求可以通過“省內異地就醫”滿足，隨著醫保統籌層次提高，省級統籌得到落實，“待遇倒掛”問題也會大大緩解。（陳曦）

關鍵詞： 暢通無阻